Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: ...
Tempat/tanggal lahir: ... / ...
Kewarganegaraan: ...
Pekerjaan: ...
Alamat: ...
KTP No: ... ,tanggal ...
(selanjutnya disebut "Pemberi Kuasa")
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama: ...
Tempat/tanggal lahir: ... / ...
Baca Juga: Cara Pemutihan Pajak Kendaraan Supaya Dendanya Tidak Terus Menumpuk